Nos planos sujeitos à Lei nº 9.656/1998 e conforme a segmentação contratada, o Rol da ANS prevê atendimento multidisciplinar. Para TEA, as regras da ANS asseguram sessões sem limite numérico com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, além da cobertura de método ou técnica indicado para o tratamento dentro das condições regulatórias.

• Confira a segmentação, a área de abrangência, as carências e eventual coparticipação do seu contrato.
• Tratamento fora do Rol depende dos critérios legais da Lei nº 14.454/2022; a prescrição, o plano terapêutico e a evidência aplicável importam.

A indicação clínica deve partir do profissional ou da equipe assistente. Quando o médico especifica um método ou técnica, a regulação da ANS protege essa indicação. Se a prescrição médica não definir a técnica, o terapeuta habilitado pode escolhê-la dentro de suas competências profissionais e do plano terapêutico. A família deve participar das decisões de cuidado.

Consulte os prazos oficiais atualizados: ANS · Garantia de atendimento

1. Peça à operadora que garanta o atendimento dentro do prazo e anote o protocolo.
2. A operadora pode indicar outro prestador habilitado, inclusive fora da rede, e deve custear a solução quando não conseguir garantir a rede contratada nas condições regulatórias.
3. Se a alternativa exigir deslocamento nas hipóteses previstas pela ANS, registre a necessidade de transporte e acompanhante.
4. Se a operadora não garantir o atendimento e a família precisar pagar, pode haver reembolso integral, inclusive de transporte, desde que os requisitos sejam comprovados.

• Peça a negativa por escrito, com motivo, fundamento contratual ou normativo e instrução para reanálise.
• Guarde prescrição, relatório, pedido, protocolo, resposta e prova de indisponibilidade da rede.
• Peça revisão no próprio atendimento ou na Ouvidoria, se isso puder ajudar. Você também pode registrar reclamação na ANS/NIP.
• Em risco de interrupção relevante, urgência ou agravamento, procure orientação profissional imediatamente.

Preencher pedido de justificativa e revisão

Há situações diferentes. O reembolso contratual segue a tabela do plano. Na urgência ou emergência sem acesso à rede, a Lei nº 9.656/1998 prevê reembolso nas condições legais. Quando a operadora descumpre a garantia de atendimento e a pessoa paga pelo serviço, a RN nº 566/2022 prevê reembolso integral em até 30 dias da solicitação, inclusive das despesas de transporte cabíveis. A documentação do contato prévio com a operadora é especialmente importante.

Fontes oficiais: prazos e falta de rede • reembolso

• ANS · cobertura e Rol
• ANS · terapias e métodos para TEA
• ANS · prazos máximos e falta de rede
• ANS · NIP
• RN nº 623/2024
• RN nº 566/2022
• STJ · Jurisprudência em Teses 259
• STJ · Tema Repetitivo 1.365
• STJ · Tema Repetitivo 1.295
• STJ · Tema Repetitivo 1.463 (pendente)
• RN nº 424/2017 · junta médica
• RN nº 323/2013 · Ouvidoria

• Comece pelo Mapa da Rota para identificar o próximo passo.
• Use o Checklist para reunir documentos antes de fazer um pedido ou reclamação.
• Adapte os modelos de comunicação aos fatos e evite incluir dados de saúde além do necessário.
• Preencha a Ficha de Acompanhamento a cada contato com a operadora, a Ouvidoria ou a ANS.
• Confira as fontes oficiais sempre que houver dúvida sobre prazo, cobertura ou procedimento.

Este material oferece informação geral e não substitui orientação jurídica individual, avaliação clínica ou contato com a operadora e a ANS. Não divulgue dados pessoais ou de saúde sem necessidade. Registre apenas as informações indispensáveis e preserve a identidade e a privacidade das famílias.

Elaboração colaborativa: diagnóstico participativo de Monique; legislação e regulação de Stefany; pesquisa jurisprudencial de Lucas; conteúdo cidadão e soluções extrajudiciais de Mateus; coordenação e integração de Felipe.